Art. 12

Art. 12. São facultadas a
oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o
do art. 1o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV
deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
(Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I
- quando incluir atendimento ambulatorial:
a)
cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico,
tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;
(Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
c)
cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo
medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;
(Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013)
(Vigência)
II
- quando incluir internação hospitalar:
a) cobertura de internações hospitalares,
vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão
dos procedimentos obstétricos;
(Redação
dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;
(Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
c)
cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;
d) cobertura de exames complementares
indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica,
fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
(Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
e) cobertura
de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
f)
cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos;
g)
cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral,
procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;
(Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013)
(Vigência)
III - quando incluir atendimento obstétrico:
a)
cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;
b) inscrição assegurada ao recém-nascido,
filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção;
(Redação dada
pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
IV
- quando incluir atendimento odontológico:
a)
cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente;
b)
cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia;
c)
cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente
ambulatorial e sem anestesia geral;
V
- quando fixar períodos de carência:
a)
prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
b)
prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a
cobertura dos casos de urgência e emergência;
(Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o
do art. 1o
desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário
com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios,
contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a
relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo
produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação
adequada;
(Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
VII - inscrição de filho adotivo, menor de doze anos de idade, aproveitando os períodos
de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.
§ 1o
Após cento
e vinte dias da vigência desta Lei, fica proibido o oferecimento de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o
do art. 1o
desta Lei
fora das segmentações de que trata este artigo, observadas suas respectivas condições
de abrangência e contratação.
(Redação
dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 2o
A partir de 3 de dezembro de 1999, da documentação relativa à contratação de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o
do art. 1o
desta Lei, nas segmentações de que trata este artigo, deverá constar declaração em separado do consumidor, de que tem conhecimento da existência e disponibilidade do plano referência,
e de que este lhe foi oferecido.
(Redação
dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 3o
(Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 4º
As
coberturas a que se referem as alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso
II deste artigo serão objeto de protocolos clínicos e diretrizes
terapêuticas, revisados periodicamente, ouvidas as sociedades médicas de especialistas da área, publicados pela ANS.
(Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013)
(Vigência)
§ 5º
O fornecimento previsto nas alíneas
c
do inciso I e g
do inciso
II do caput
deste artigo dar-se-á em até 10 (dez) dias após a prescrição
médica, por meio de rede própria, credenciada, contratada ou referenciada,
diretamente ao paciente ou ao seu representante legal, podendo ser realizado de maneira fracionada por ciclo, sendo obrigatória a comprovação de que o paciente
ou seu representante legal recebeu as devidas orientações sobre o uso, a
conservação e o eventual descarte do medicamento.
(Redação dada pela Lei nº
14.307, de 2022)